Zarejestruj się Zobacz mapę uczesnitków

Formularz dla zainteresowanych

Nabór do VIII edycji programu Liderzy PAFW rozpocznie się 9 lutego 2012 r. Wkrótce zostaną zamieszczone szczegółowe informacje dotyczące rekrutacji. Zapraszamy serdecznie!

1. Nazwisko:
2. Imię:
3. Data urodzenia:
4. E-mail
5. Tel. kom.
6. Strona WWW
7. Adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr mieszkania:
Kod:
Miasto:
Województwo:
Powiat:
8. Telefon (z kierunkowym):
9. Prosimy wypisać instytucje, organizacje, zrzeszenia, kluby itp. w których prowadzi Pan/i działalność
Nazwa organizacji, instytucji, zrzeszenia, klubu Od kiedy Pan/Pani w niej działa Jakie cele realizuje organizacja? Jaką funkcję Pan/Pani w niej pełni?

Jakie są konkretnie Pana/Pani zadania?
Z kim Pan/Pani współpracuje w jej ramach?
a)
b)
c)
d)
10. W ramach jakiego programu PAFW Pan/Pani realizował/a do tej pory projekty (można zaznaczyć więcej niż jeden):
e-Vita
Równać Szanse
Działaj Lokalnie
English Teaching
Euro-NGO
RITA
Obywatel i Prawo
Wolontariat Studencki
Dla Dzieci
Uniwersytety Trzeciego Wieku; Seniorzy w Akcji
Inne, proszę podać jakie:


Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby kwalifikacji i udziału w Programie, w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w Programie oraz na otrzymywanie od Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności oraz Stowarzyszenia Szkoła Liderów


Miejscowość, data


Imię i nazwisko (za podpis)


 

design by VENTI

Copyright © - 2006 Program liderzy - wszelkie prawa zastrzeżone

Stowarzyszenie Szkoła Liderów